导读
2023年6月，复旦大学附属儿科医院陆国平、陈伟明教授团队在 Frontiers in Pediatrics（ IF=3.418 ） 杂志发表 神经母细胞瘤患儿化疗后毛霉菌病的案例报道 ， 探讨mNGS在快速、全面筛查病原体，进而及时指导治疗方案选择方面的临床价值。
/ 研究背景 /
毛霉菌病是继念珠菌病和曲霉病之后第三大侵袭性真菌病，在过去的几十年里发病率迅速增加，总死亡率高达90%。引起毛霉菌病最常见的病原体是根霉、毛霉和横粳霉。毛霉菌病按照感染部位可分为鼻脑型、肺型、胃肠型、皮肤型、播散型等，其中鼻脑型毛霉菌病最为常见。毛霉菌病主要发生在免疫功能低下宿主中，例如糖尿病、恶性肿瘤、烧伤、自身免疫性疾病、穿透性创伤或接受皮质类固醇。毛霉菌病的诊断方法包括组织病理学、微生物学和分子检测，治疗主要依赖于两性霉素B。
神经母细胞瘤是婴儿和儿童最常见的颅外实体肿瘤，占所有儿童肿瘤的8%-10%。
病例介绍
图1 患儿感染诊疗时间线
当地医院诊疗过程
男，6岁，2021年10月6日因“高热（39℃），伴有鼻腔出血及少量呕吐”入住当地医院。 患儿曾于2019年7月因“”半年来食欲不佳、体重明显下降，以及右腿疼痛20天”入院，随后诊断为神经母细胞瘤，并伴有颅内和多个骨转移瘤。此次住院前患儿已完成3个周期的维持期高危组化疗和全麻下腹膜后肿瘤根治术。
入院后定期完善血常规，结果显示白细胞、中性粒细胞、血小板和血红蛋白的水平一直很低（图1）。 当地医院血培养阴性，按细菌感染经验性治疗 ：哌拉西林/他唑巴坦（45mg/kg，q8h）、头孢唑肟 (50 mg/kg, bid), 头孢哌酮舒巴坦(50 mg/kg, q12h)、 美罗培南（20mg/kg，q8h），万古霉素（10mg/kg，q6h），和 甲硝唑（7.5mg/kg，q8h）。同时患儿也接受了支持治疗，在入院第3、7和12天输注血小板（1U），在入院第 8和11天输注血红蛋白（1.5U），在入院第2-13天期间每天输注人粒细胞刺激因子（150ug，qd）。
在整个抗菌治疗过程中患儿仍有间歇性发热、鼻腔出血和口腔疼，且CRP水平上升 （入院第10天103.5mg/L，入院第13天181.0mg/L)。 遂决定转院至复旦大学附属儿科医院。
儿科医院诊疗过程
入院诊断和治疗
2021年10月20日患儿转入复旦大学附属儿科医院PICU，高热不退，最高达39.2°C，伴有双眼少量渗血和鼻面部坏疽进行性加重。 CT显示头皮肿胀，肺部病灶和骨质破坏（图2）；CRP大于160mg/L。入院后予以美罗培南（40 mg/kg, q8h），万古霉素（15 mg/kg, q6h）、米卡芬净（2 mg/kg, qd）和哌拉西林他唑巴坦（112.5 mg/kg,q8h）抗感染，同时输注血小板（1U），血红蛋白（1U）和白蛋白 (10g)支持治疗。 患儿病情无明显好转，CRP仍维持在160mg/L以上。
图2 CT影像学结果
进一步检查和治疗
患儿转入PICU当天送检了血标本进行mNGS病原体检测，同时无菌毛刷采集面部坏疽皮肤碎屑进行涂片镜检。转入PICU第二天夜间患儿出现呼吸困难，脓毒性休克，给予机械通气支持及血管活性药物维持。 转入PICU第三天患儿血标本mNGS结果回报总状横梗霉序列数21325条，皮肤碎屑涂片电镜亦提示毛霉目感染 （图3）。 最终患儿诊断为由总状横粳霉引起的毛霉菌病，立即给予两性霉素B（5mg/kg，ivgtt）抗真菌治疗。
图3 血标本mNGS检测结果和皮肤碎屑涂片电镜结果，二者均支持总状横梗霉感染
转归和预后
尽管在确诊总状横粳霉感染后立即使用两性霉素B治疗，患儿仍进行性恶化，终因严重的多器官衰竭而死亡。
文献复习
检索PubMed、Ovid MEDLINE、Embase、万方和CNKI知网数据库，最终纳入25篇文献的41例确诊为总状横粳霉感染病例，总结临床特征和流行病学数据（表1）。
总状横粳霉最常见的感染部位是皮肤（N=17）和肺部（N=10）。大多数病例是免疫力低下的患者，有潜在危险因素如癌症（9，22.0%）、糖尿病（6，14.6%），烧伤（6，14.6%），和器官移植(5, 12.2%)。除去8例诊断时年龄未知的病例，中位年龄为46岁（4-84岁），其中6例年龄不足10岁。6例儿童病例中有5例经两性霉素B脂质体(LAMB)治疗，其中3例治愈。在所有接受治疗的病例中，32例接受了两性霉素B的治疗，成功治愈率72%（23/10）。同时观察到在病原体检测中采用基于mNGS方法的比例上升。且COVID-19患者的发病率在2020年后不断上升。
表1 2010年-2020年期间总状横粳霉感染病例的临床特征及流行病学特征总结
总结
1. 本案例首次报道了一例由总状横粳霉感染引起的神经母细胞瘤儿童毛霉菌病。
2. 毛霉菌病致死率高，在提高临床认知的同时早期诊断也至关重要，尤其是在广谱抗生素应用无效的情况下，应更积极地寻求病原学证据。
3. mNGS实现了快速、全面的病原体筛查，在及时指导治疗方案选择，抵御致命感染快速发展方面具有重要临床意义。
*该研究使用了迪飞医学mNGS检测技术
参考文献：
Shen H, Cai X, Liu J, Yan G, Ye Y, Dong R, Wu J, Li L, Shen Q, Ma Y, Ou Q, Shen M, Chen W and Lu G (2023) Case report: The clinical utility of metagenomic next-generation sequencing in mucormycosis diagnosis caused by fatal Lichtheimia ramosa infection in pediatric neuroblastoma. Front. Pediatr. 11:1130775. doi: 10.3389/fped.2023.1130775
