GW-ICC 2024—杨杰孚教授：加强心衰中心建设，促进指南指导的药物治疗实践落地
2024年11月7-10日，第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（AHS 2024）在北京隆重召开。在第35届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会现场，我们邀请到了北京医院的杨杰孚教授，就心衰中心的建设、心衰医疗质量控制难点及最新研究进展等话题进行了精彩分享，现将相关内容整理成文，以飨读者。
医脉通：心衰是严重威胁人类生命健康的临床综合征，也是21世纪心血管领域最难攻克的疾病之一。尽管近年来我国心衰的诊治水平不断提高，但心衰的管理仍不容乐观。请您谈一谈目前心衰管理尚存在哪些问题？
心衰是心血管疾病的严重表现或中晚期阶段，是严重危及人类生命的临床综合征。我国心衰具有发病率高、患病率高、死亡率高、再住院率高以及医疗花费高的特点。我国心衰患病率及死亡率持续上升，≥25岁成人患者约有1210万人，每年新增300万，且其死亡率与恶性肿瘤相当，甚至更高。目前我国心衰管理还存在诸多问题，如药物使用率较低，在长期维持、充足剂量用药方面，仍然存在较大的改进空间。此外，心衰患者再住院率高，因此，如何降低心衰死亡和心衰再住院是当前我国心衰管理面临的巨大挑战。
医脉通：您作为深耕心衰领域多年的资深专家，针对上述难题，您认为可以采取哪些改善措施？
首先，及时更新心衰防治指南，因为心衰研究的进展较快，每年都有包括药物治疗和非药物治疗的新疗法涌现。其次，如何让指南落地非常重要。我们的经验是通过建设心衰中心促进指南指导的药物治疗（GDMT）临床实践落地，提高心衰患者的药物规范使用率。目前，我国心衰中心建设已取得了一些成就，全国心衰中心注册单位超过2500家，其中910家通过认证，上传数据超过90万条。心衰中心建设使我国心衰诊疗水平明显提高，在通过心衰中心认证单位中，超声心动图和生物标记物（NT-proBNP和BNP）的使用率超过90%，大大提高了我国心衰诊断的正确性，降低了误诊和漏诊率。与心衰中心建设之前或非心衰中心单位相比，通过心衰中心认证单位改善预后药物使用率从50%提高到了80%以上，从而降低了患者死亡率和再住院率。
另一方面，加强心衰规范化诊疗，推动分级诊疗。通过提高基层医疗卫生机构心衰的管理水平，实现不同层级医院的同质化管理，从而增加心衰患者到二级医院、基层医院和社区医院的意愿。
医脉通：通过心衰中心建设，我国心衰诊治水平整体提高，心衰患者再住院率和死亡率降低。但同时我们也看到，心衰患者住院后1年随访率偏低，患者管理的长期性有待进一步改善，改善预后药物的使用率仍有提升空间，请您谈一谈应如何提高GDMT？
尽管心衰中心的建设取得了一定成就，但覆盖的心衰人群不到100万，远低于我国心衰总人数（1200万）。此外，虽然药物使用率有所提高，但随访率较低，未来应该加强患者随访，通过随访提高患者药物治疗依从性和达标率的同时，可加强对患者及家属的疾病教育。另外，心衰的合并症较多，包括肾脏、脑等，因此应加强多学科合作，联合内分泌、神经科等多学科一起落实GDMT，从而进一步改善患者预后。
医脉通：“新四联”规范化心衰药物治疗模式，能够大幅度改善射血分数降低的心衰患者（HFrEF）预后，临床中应该如何合理规范进行“新四联”治疗？
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）为基础的“新四联”规范化心衰药物治疗模式，能够大幅度改善HFrEF患者预后。但是需要注意的是“新四联”药物的启动顺序应更据患者情况综合考量，个体化选择。如静息心率较快的患者，优先启动β受体阻滞剂；对有淤血症状和（或）体征，血压不低的心衰患者可先使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）；而对于血压偏低的患者，优先启动对血压影响较小的SGLT2i。而合并蛋白尿或慢性肾病（eGFR＞30 ml·min-1·1.73 m-2的情况）患者建议优先考虑MRA。此外，“新四联 ”药物应早期小剂量药物联合，再逐渐递增剂量，最终达到靶剂量。
医脉通：MRA作为新四联的主要药物之一，请您谈一谈该类药物在慢性心衰患者中的临床应用价值？
MRA对于心衰治疗非常重要，其为四大类药物之一。既往2016、2017、2018年欧美中国指南推荐，对于慢性HFrEF患者，首先启动RASI和β受体阻滞剂治疗2-3个月后，患者射血分数仍低再联合MRA治疗。但是最新欧洲、中国、美国指南均推荐对于eGFR≥30 ml·min-1·1.73 m-2，血钾＜5.0 mmol/L的心衰患者，尽早启动MRA治疗。这一变化主要归因于相关临床试验，如依普利酮的EPHESUS研究和EMPHASIS-HF研究证实，在标准治疗基础上，早期启动依普利酮治疗可进一步降低心衰再住院率，心衰死亡率和全因死亡发生风险。
