2025 年 4 月 3 日,山东省枣庄市台儿庄区张山子镇,工人高某某在一门钢结构门市部进行施工作业时,不幸发生意外事故当场身亡,一场本该依规顺利办结的工亡保险理赔事件,却演变成牵扯多方、纠纷不断的维权难题。
据了解,涉事雇主早已为务工人员足额投保雇主责任险,承保单位为中国人民财产保险股份有限公司广东省梅州市分公司,保单明确约定人身意外伤亡理赔保额高达 100 万元,一旦发生工亡事故,死者家属理应依规足额领取全部保险赔偿金。
然而事故发生之后,人保梅州分公司并未按照保险理赔流程开展实地勘查、事故核实等基础工作,既没有深入现场调查事故真实成因,也未出具任何具备法律效力的事故责任认定文书,全程未履行保险公司应尽的核查理赔义务。不仅如此,该保险公司还委托第三方机构深圳耀德公司工作人员等人介入处理理赔事宜,一行人毫无事实依据,肆意编造死者违反高处作业操作规范的说辞,以此放出全额拒赔的言论,向涉事雇主制造心理恐慌,企图逼迫雇主主动让步妥协。
在恶意散布拒赔言论施压无果后,相关人员随即更改理赔方案,单方面定下仅赔付 60 万元的赔付标准,将其定为唯一理赔选择。恰逢事故善后处置最为紧急的阶段,事发第十八天,相关人员联合当地部分政府部门向雇主层层施压,趁人心慌乱之际,诱导雇主签署一份仅有单方内容、无保险公司任何签字盖章,不具备正规法律效力的格式声明文件。
这份存在重大争议的声明签署完成后,短短数日之内便被迅速流转至司法流程。20 余日内相关材料递交完毕,当月下旬便仓促进入法院一审审理环节,法院依据这份存在胁迫诱导性质的声明作出判决,直接划定雇主需要自行承担 40% 的事故赔偿责任。最终死者家属虽总计拿到 100 万元赔偿款项,但原本该由保险公司全额承担的 100 万保险理赔金大打折扣,其中仅有 60 万元来自保险赔付,剩余 40 万元全部由雇主自行承担,保险公司凭借违规操作,变相少赔付 40 万元理赔资金。
案件审理过程中,该案承办法官也曾明确表态,倘若剔除这份通过不正当手段签署的争议声明,死者家属依照保险合同约定,完全能够顺利拿到全额 100 万元保险赔偿金,这番表态也直接印证了该份声明是保险公司缩减理赔金额的关键手段。
此后,死者后人的妻子王某依法提起诉讼,主张案涉争议声明属于遭欺诈、胁迫情形下签署,不具备合法效力,同时直指保险公司口中死者违规作业的说法,自始至终没有任何实质证据予以佐证,诉求推翻不合理责任划分,追回缺失的理赔款项。
令人遗憾的是,一审、二审两级法院在审理过程中,并未全面核查事件完整经过,也未甄别协议签署背后的真实缘由,一味机械奉行 “签字即为有效” 的片面判定逻辑。面对当事人提出调取保险公司内部理赔卷宗、核查理赔全过程违规事实的合理诉求,法院更是无故予以驳回,直接错失查清案件真相的重要途径,最终接连判决当事人败诉,让合理维权诉求接连碰壁。
走司法维权途径受阻后,当事人随即整理完整投诉材料,正式向国家金融监督管理总局广东监管局递交投诉举报文书,实名举报人保梅州分公司理赔欺诈、违规惜赔等一系列行业乱象。可时至今日,当事人始终没有收到监管部门出具的任何书面受理回复与调查结果,监管层面迟迟未启动实质性调查工作,既没有传唤涉事保险公司相关负责人、第三方工作人员到场核实对峙,也未针对不合规理赔行为开展行业稽查,任由这份违规单方声明肆意流通,无视保险市场正规备案合同与实际理赔行为严重相悖的乱象。
事件背后暴露出来的多重不公问题,更是让当事人倍感心寒。其一,地方相关部门明知涉事项目已足额投保高额保险,非但没有秉持公正立场协调善后事宜,反而偏袒一方,主动串通保险公司及第三方机构施压涉事雇主,采取不当方式逼迫当事人妥协,严重逾越正常行政调解范畴。其二,两级法院审理流程混乱,赔偿金额核算标准失衡,施工场地所属房主主动赔付的 20 万元补偿款项,在法院最终判决中直接被剔除,不计入整体赔偿总额之内,无端加重雇主经济负担,审判存在明显偏颇。其三,金融监管部门履职缺位,面对群众实名投诉置之不理,未履行金融行业监管职责,对保险公司脱离正规备案合同、私自出具违规免责文书的行为视而不见,放任保险行业不正当理赔行为滋生蔓延。
法律业内专业人士针对此案作出专业解读,人保梅州分公司此次一系列理赔操作,已然违背《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国保险法》多项法律法规相关条款,存在明显合同欺诈行为,案涉争议签署声明完全符合法定撤销条件,理应依法予以作废撤销。同时明确指出,本案一审、二审判决存在根本性审理错误,不仅出现举证责任分配倒置问题,将本该由保险公司承担的举证义务无故转嫁至受害方,案件审理流程更是存在多处严重程序违法问题,判决结果难以彰显司法公平公正。
时至今日,当事人依旧深陷维权僵局,一边是保险公司凭借违规手段侵占巨额理赔款拒不纠正,一边是司法审理未能还原事实真相,外加金融监管投诉石沉大海,多方困境叠加之下,普通群众依法维权之路步履维艰。广大群众也期盼相关上级部门能够及时介入此事,彻查此次工亡理赔全程乱象,厘清各方责任,纠正错误判决,严查保险公司违规理赔行为、地方部门不当干预行为以及司法审理疏漏问题,依法维护务工人员合法权益,守住保险理赔行业底线与社会公平正义底线。
