2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）和肝硬化是两种常见的慢性疾病，每年分别造成全球500万人和120万人死亡。T2DM是各种病因的慢性肝病患者发生肝硬化的危险因素，而肝硬化对糖代谢的影响也会促进糖尿病的发生。肝硬化患者糖尿病患病率高达30.7%，显著高于普通人群11.2%。非酒精性脂肪性肝病（non?alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是当前慢性肝病的主要病因，NAFLD和T2DM互为因果，合并T2DM的NAFLD患者肝硬化发病率显著增高。荟萃分析表明，全球T2DM患者NAFLD和进展期肝纤维化的患病率分别高达55.5%和4.8%，肝活检证实的非酒精性脂肪性肝炎（non?alcoholicsteatohepatitis，NASH）和进展期肝纤维化在T2DM患者中的检出率分别高达37.3%和17.0%。NAFLD和NASH是当前全球肝硬化和肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）及其死亡病例不断增加的重要原因[1]。
一、肝硬化患者糖尿病的患病率
肝硬化是由一种或多种病因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织学特征的慢性进展性肝病。代偿期肝硬化无特殊临床表现，可以有门静脉高压和肝功能减退征象。如果出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症，则提示肝硬化进入失代偿状态。
肝硬化，特别是存在肝功能损伤时，会影响糖代谢，甚至出现糖耐量减低和以餐后血糖升高为主的糖尿病。研究表明，大约只有30%的肝硬化患者糖代谢正常。
二、肝硬化患者糖尿病的临床分型
2.1NAFLD相关肝硬化合并T2DM
NAFLD与T2DM有共同的危险因素和相似的发病机制。NAFLD患者是T2DM的高危人群，而T2DM是NAFLD发展为肝硬化和HCC的独立危险因素。与无T2DM的NAFLD患者相比，合并T2DM的NAFLD患者严重肝病的发生风险增加2倍。
2.2HD
HD主要指除NAFLD以外的其他病因肝硬化合并的糖尿病，如乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病导致的肝硬化。
HD有其独特的发病机制（图1）。肝硬化时，肝组织炎症和肌少症诱发的胰岛素抵抗和肝脏对葡萄糖的利用受损，导致胰岛β细胞反应性高分泌胰岛素，而肝功能减退和门体分流导致对胰岛素的清除率降低和高胰岛素血症，伴随的抗胰岛素激素，如胰高糖素、生长激素、胰岛素样生长因子、游离脂肪酸和炎性细胞因子水平升高，共同导致肝硬化相关胰岛素抵抗和高血糖。
2.3肝硬化合并其他特殊类型糖尿病
肝硬化患者也可能合并1型糖尿病和胰源性糖尿病等其他类型糖尿病。胰源性糖尿病是慢性胰腺炎和胰腺功能减退的表现之一，通常合并脂肪泻等胰腺外分泌功能不全的表现，常见原因包括原发性血色病、慢性酒精中毒（酒精性胰腺炎和酒精性肝硬化），以及自身免疫功能紊乱同时损伤肝脏和胰腺等。粪弹性蛋白酶—1试验有助于诊断胰源性糖尿病。
三、强肝胶囊用于肝纤维化/肝硬化，疗效显著
3.1强肝胶囊治疗非酒精性脂肪肝患者，能显著改善患者的糖脂代谢水平及肝功能的影响
强肝胶囊的组方来源于《中医大辞典：方剂分册》中的“强肝汤”，由郁金、山药、泽泻、当归、茵陈、黄芪等16味药物组成。可以有效降低非酒精性脂肪肝患者的血清肝功能水平，ALT、AST、GGT、ALP水平与治疗前比较，均明显下降。强肝胶囊具有清除氧自由基，提高肝细胞酶活性和数量的作用，以达到抗氧化应激、保肝护肝疗效。本项研究结果显示，强肝胶囊可有效降低患者的TC、TG水平，在协同降脂方面具有显著的治疗效果，有效逆转肝脏脂肪堆积。强肝胶囊联合二甲双胍治疗非酒精性脂肪肝患者可以降低高糖饮食诱导的高血糖水平，其作用机制与强肝胶囊增加肝糖原含量，降低糖原合成过程关键酶有关[2]。
3.2强肝胶囊明显改善肝纤维化患者门静脉内径、脾脏厚度、脾脏长度
强肝胶囊联合恩替卡韦治疗后，患者肝纤维化血清指标显著改善，门静脉内径、脾脏厚度、脾脏长度指标均较治疗前明显改善。联合治疗效果优于单用抗病毒治疗[3]。
强肝胶囊由16味中药组成，其所含的丹参、当归、黄芪等药，已证明具有抗肝纤维化作用。在免疫损伤性大鼠肝纤维化模型应用结果证明，丹参能降低肝内Ⅲ型前胶原（PCⅢ）mRNA水平，连续肝活检显示，丹参可抑制由胶原构成的网状纤维和结缔组织增生、沉积和延伸，丹参还能抑制肝细胞脂质过氧化反应，清除氧自由基，从而抑制肝内的坏死炎症反应。当归和黄芪也能使肝内Ⅲ型前胶原（PCⅢ）沉积减少，中药的上述抗肝纤维化作用可能是通过抑制转化生长因子表达，进而抑制星形细胞活化或促进其凋亡而实现。
3.3强肝胶囊治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化疗效确切
乙型病毒性肝炎肝硬化进入失代偿期后, 使用干扰素抗病毒、抗纤维化可引起疾病活动, 甚至可致死, 故属禁忌。而阿德福韦酯是一种新的核苷类抗病毒药物, 具有抑制HBV增殖的能力，强肝胶囊通过其以下三方面达到抗肝脏纤维化、改善肝功能的目的:（1）清除自由基, 减轻肝脏炎症, 保护肝细胞, 促进肝细胞再生；（2）拮抗细胞因子, 阻止HSC活化；（3）提高胶原酶活性, 促进纤维降解。从而使主要临床症状和体征、肝纤维化血清指标、病毒载量及B超形态学变化均优于对照组。因此, 二药联合应用, 能够有效地抑制乙型病毒性肝炎肝硬化患者的病因, 使患者病情在较长时间内比较稳定, 从而达到预期治疗效果[4]。
【参考文献】
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巴明玉,潘研,王娴等.强肝胶囊对非酒精性脂肪肝肥胖患者糖脂代谢水平及肝功能的影响[J].中医学报,2024,39(02):416-420.DOI:10.16368/j.issn.1674-8999.2024.02.069.
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张静,王莉.强肝胶囊联合恩替卡韦对乙型肝炎抗肝纤维化的临床观察[J].中国地方病防治杂志,2014,29(S1):211.
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李军义,陈桂英,齐忠海.阿德福韦酯联合强肝胶囊治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化56例效果观察[J].宁夏医学杂志,2008(03):264-265.
