GW-ICC 2024-牟建军教授：难治性高血压不再“难”，依普利酮开启难治性血压治疗新篇章
2024年11月7-10日，第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（AHS 2024）在北京隆重召开。在第35届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会现场，我们邀请到了西安交通大学第一附属医院的牟建军教授，就难治性高血压（RH）诊疗现状、防治策略及依普利酮在RH管理中的应用价值等话题进行了精彩分享，现将相关内容整理成文，以飨读者。
医脉通：随着对高血压管理认识的深入，RH越来越受到关注。您能否为我们介绍一下，临床上如何界定RH？目前RH的临床管理方面主要面临哪些挑战？
首先要明确一下RH其实不是一个疾病的诊断名称，它是一个管理学的概念。根据国内外相关指南共识，RH具体是指在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，在排除继发性高血压后，可称为RH。
目前，RH的临床管理还存在以下几个问题。首先，在治疗反应方面，RH患者往往对降压药物治疗反应较差或较弱，使用一种两种，甚至三种降压药仍然不能使患者血压得到良好的控制。同时，由于醛固酮的过度分泌以及醛固酮受体的高度激活，影响了RH患者对降压药物的反应性。其次，RH临床情况复杂，其病因是多方面和多因素的，且其病理生理机制也很复杂。此外，基于RH患者的临床特点和病理生理机制的复杂性，这类患者在降压药物选择方面有其特殊性，比如需要联合应用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗。最后，在RH患者的管理中长期随访评估也非常重要，通过长期随访评估，调整用药从而提高患者长期治疗依从性。
医脉通：请您介绍一下有哪些因素可能导致RH误判或漏诊？我们应该如何提高RH诊断的准确性？
在临床中，RH大约占高血压患者的10%左右，即10个高血压患者就存在1例RH。在临床实践中，如何准确诊断RH是我们面临的挑战之一，误判或漏诊导致患者血压得不到长期的管理。因此，对RH应该有规范的、系统的筛查诊断，防止RH的漏判或误判。
首先，应规范血压测量，使用正确的测量技术，包括诊室血压测量、动态血压监测和家庭血压监测，通过规范的血压测量才能够精准的诊断、筛查和排除白大衣型高血压、清晨高血压和夜间高血压等特殊类型高血压。此外，临床中部分高血压患者降压药物的联合方式和种类不合理，不规范导致患者血压难以控制在目标水平，从而形成RH，且持续的血压不达标，给患者心脑血管和靶器官带来不良损害。第三，高血压是一种生活方式性疾病，不良的生活方式如超重肥胖、缺乏运动、不合理膳食、吸烟饮酒以及心理不平衡等也会影响血压水平。
医脉通：根据最新的指南和共识，目前针对RH患者的治疗策略有哪些？MRA在其中扮演怎样的角色？
目前针对RH患者的治疗策略主要包括生活方式的改善、药物治疗和介入微创治疗。其中生活方式干预是基础，应建立健康的生活方式，并持之以恒。在药物治疗方面，应遵循指南和共识，采用合理的药物联合治疗方案，通常包括肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）、钙通道阻滞剂（CCB）和噻嗪类利尿剂的三联疗法。对于需要第四种降压药物的患者，可以考虑MRA。首先，从RH的病因机制和临床病理生理特点来看，使用MRA治疗RH是合理的。其次，一系列大型临床研究均证实，在A+C+D的基础上，联合MRA可显著降低RH患者收缩压、舒张压，提高血压控制率和达标率。
目前临床上有高血压适应证的MRA药物主要是螺内酯和依普利酮。螺内酯是一种非选择性甾体类MRA，对MR的选择性差，与雄激素受体/孕酮受体也能紧密结合，因此患者常会出现男性乳腺发育、女性月经不调等性激素相关不良反应，患者依从性较低。依普利酮是一种新型的高选择性甾体类MRA，可有效的抑制钠水潴留，降低血压的同时，还能抑制由于盐皮质激素受体的活化所介导的炎症反应以及内皮功能受损和心肌血管、肾脏组织纤维化。因此，在A+C+D的基础上，联合使用依普利酮可有效降低RH患者收缩压和舒张压水平，从而提高降压治疗的达标率。其次，依普利酮还可抑制体内炎症反应和心肌血管组织纤维化。另外，作为一种新型的高选择性甾体类MRA，依普利酮可精准拮抗醛固酮受体，男性乳房发育等不良反应发生率非常低，是一种非常有效且安全的治疗高血压药物。
